Chủ đề thứ 4:

- Kiểm soát sưng đau trước, trong và sau phẫu thuật nhổ răng khôn, lỗi ám ảnh của cả Bác sĩ và bệnh nhân???

Chia 3 phần để up dần cho dễ đọc vì dài quá!!!

Tôi gặp rất nhiều Bs RHM cũng còn sợ đau không dám nhổ răng khôn của mình, bệnh nhân thì chưa nhổ cứ hỏi liên tục có đau lắm không??

Sợ đau khi tiêm tê, sợ đau khi nhổ răng, sợ sưng, đau sau nhổ răng, sợ méo miệng, tâm thần ngớ ngẩn sau nhổ răng.

Sự thật là méo miệng với ngớ ngẩn không bao giờ liên quan đến nhổ răng.

Sưng, đau ai mà chả sợ, vậy làm sao để kiểm soát, giảm sưng đau tối đa, chi phí tối thiểu vẫn đảm bảo an toàn thì bạn có thể tham khảo bài viết của tôi.

Sự khác biệt đến từ quan sát, thử nghiệm, tư duy logic và hành trình phân tích, tổng hợp đi tìm bằng chứng khoa học quốc tế để kiểm soát sưng đau an toàn, hiệu quả.

Để hạn chế tối đa sưng đau đòi hỏi phải có sự kết hợp của cả quá trình (Osunde 2011):

TRƯỚC + TRONG + SAU PHẪU THUẬT

mới có thể đạt hiệu quả tối đa nha các bạn.

Tôi tin rằng bài viết thực sự hữu ích có thể thành xu hướng cho việc kiểm soát sưng, đau tối đa mà vẫn an toàn. Mà răng khôn hầu như ai cũng có rồi sẽ có lần phải đi nhổ bỏ.

Tôi nhổ răng cũng vì đam mê là chính.

PHẦN TÓM TẮT Ý CHÍNH

PHẦN 1: Kiểm soát trước khi phẫu thuật:

o Uống thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau trước khi phẫu thuật.

o Loại thuốc phù hợp nhất.

Yếu tố quyết định chính của giảm sưng đau là đây chứ đâu!!!

Vấn đề là thuốc gì thì ở dưới bài viết.

PHẦN 2: Giảm đau trong khi nhổ răng:

o Giảm đau khi tiêm tê:

- Cách bôi tê tại chỗ.

- Cách tiêm tê tại chỗ không đau (đạt tầm tiêm như không tiêm vì nếu muốn tôi có thể tiêm xong mà bệnh nhân vẫn cứ hỏi Bs đã tiêm tê chưa??? ). Không phải bệnh nhân đã gây mê đâu nhá.

- Tiêm tê vùng.

o Nguyên tắc rạch vạt và nhổ răng cần đạt để hạn chế tối đa

sưng đau trong và sau nhổ.

o Cách khâu đóng vạt lợi, niêm mạc để giảm sưng, đau (yếu tố

quyết định thứ 2 đến sưng đau sau nhổ).

PHẦN 3: Biện pháp giảm sưng, đau sau phẫu thuật, tiên lượng và dặn dò bệnh nhân.

o Cách sử dụng thuốc sau phẫu thuật phù hợp giảm sưng, đau.

o Chăm sóc sau nhổ răng an toàn và để giảm sưng đau.

o Tiên lượng sưng, đau để dặn dò bệnh nhân.

Ths.Bs Huy Hoàng

Răng Hàm Mặt

Sống có tâm!

Làm có tầm!

Sẵn Sàng trả lời Triệu Câu Hỏi Vì Sao trong Răng Hàm Mặt.

                            PHẦN 1: PHÂN TÍCH RÕ HƠN

- Đau khi nhổ răng, cắm Implant ai cũng sợ, mà răng khôn thì hâu hết mọi người đều có, mọc lệch thì gần như chắc chắn nên nhổ bỏ, mọc thẳng thì còn cân nhắc xem có ảnh hưởng khớp cắn, có biến chứng không nếu có thì cũng nên nhổ bỏ do tác dụng ăn nhai của răng khôn không nhiều mà nguy cơ biến chứng lại lớn.

- Tất nhiên là có những trường hợp nguy cơ sưng đau cao ngay khi khám và khi nhổ xong Bác sĩ sẽ biết trước để dặn dò bệnh nhân cách chăm sóc và chuẩn bị tinh thần không cần lo lắng.

Dự đoán trước sưng đau theo một số nghiên cứu có phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, chỉ số BMI (gầy-béo), thời gian phẫu thuật, độ khó của răng cần nhổ, kinh nghiệm của bác sĩ…. Sẽ trình bày rõ hơn ở phần 3.

- Nhất là các nghệ sĩ hầu hết thuộc khí chất ưu tư, tâm hồn họ rất mong manh mới cảm thụ được nghệ thuật. Chứ không như tôi đàn gảy tai trâu nên 4 cái răng khôn của tôi không cần gây mê mà ra đi cùng lúc ngay trên ghế răng trong 1 nốt nhạc.

- Việc tiên lượng trước giúp hạn chế ảnh hưởng tới công việc của họ. Chứ trường hợp nào cũng bảo không sưng đau đâu thì không đúng. Hầu hết có thể đau trong 2-3 ngày đầu nên dùng thuốc giảm đau.

- Chả thế mà anh Noo Phước Thịnh mấy lần đến phòng khám đều muốn nhổ nhưng nghe qua tiên lượng thôi anh khất lên khất xuống chưa dám tiễn mấy bạn răng khôn của mình đi. Tôi biết đó là thất bại trong tư vấn nhưng nếu không nói rõ sẽ ảnh hưởng công việc của bệnh nhân.

- Thật ra tiên lượng vậy chứ tôi luôn tìm cách giảm đau tối đa có thể cho những tâm hồn mong manh nên không quá đáng sợ, thử phát biết ngay ấy mà.

- Theo nhiều nghiên cứu đi tìm loại thuốc và cách dùng giúp chống viêm, giảm đau trong và sau phẫu thuật nhổ răng khôn thì kết luận đưa ra là cần kết hợp cả 2 loại thuốc mới đạt hiệu quả tốt nhất (Edin Selimovic 2017; Momesso, Lemos và De Lima 2020: A systematic review and meta-analysis…).

1). Đầu tiên là kháng sinh:

Kháng sinh sẽ sử dụng để điều trị hoặc dự phòng nhiễm trùng nên việc này phải dựa theo phổ vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng miệng – hàm mặt (Hanie Ahmadi 2020):

o 65% cầu khuẩn Gram (+)

o 25% trực khuẩn Gram (-)

Bên cạnh đó thì một nghiên cứu hệ vi khuẩn trong viêm quanh thân răng khôn cho thấy vi khuẩn kỵ khí chiếm ưu thế (Jean Louis Sixou 2003). Và kháng sinh đánh giá hiệu quả tốt là: Amoxicillin.

Có quan điểm cho rằng không cần sử dụng kháng sinh vừa đỡ tốn tiền, vừa đỡ cho chuyển hoá thuốc tại gan, thận.

Cũng có những nghiên cứu so sánh cho kết quả không có sự khác biệt giữa dùng kháng sinh Amoxicilin 2g và không dùng kháng sinh. Tất nhiên là trong nhổ răng dự phòng hiện không có viêm nhiễm.

Nhưng vẫn có nghiên cứu thấy có sự khác biệt nguy cơ nhiễm trùng khi không dùng kháng sinh. Vậy việc nhổ răng khôn chỉ 1-2 lần trong đời để giảm nguy cơ thì vẫn nên dùng.

Quan trọng là tránh lạm dụng kháng sinh. Nếu bạn tự ý dùng kháng sinh, chống viêm có khi còn không đủ liều thấy đỡ sưng đau rồi không nhổ nữa, lặp đi lặp lại nguy cơ cao kháng thuốc gây hậu quả nghiêm trọng khi vi khuẩn kháng thuốc dễ gây áp xe.

Tôi thấy rất nhiều bệnh nhân phải nằm viện vì biến chứng răng khôn do tự ra hiệu thuốc mua kháng sinh mà không đi khám Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt.

Một số lý do cho việc nên sử dụng kháng sinh khi nhổ răng khôn:

o Thứ nhất

Người Việt Nam vệ sinh răng miệng hầu hết vẫn chưa đúng, phần vì chưa biết cách, phần vì vội vàng tốn thời gian trong khi chỉ vài phút, phần vì vệ sinh qua qua đã nghĩ nó sạch rồi và sau phẫu thuật đụng vào khá đau ngại chải răng.

o Thứ hai

Sau khi thực hiện phẫu thuật cũng như bị thương luôn kích thích một quá trình viêm là phản ứng bảo vệ của cơ thể mà viêm thì đi kèm với sưng, đau nên kiểu gì cũng dùng chống viêm.

Khi dùng chống viêm càng mạnh càng đỡ sưng đau thì cũng đồng nghĩa với việc cản trở sự bảo vệ của cơ thể sẽ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng cao nên phải dùng kháng sinh dự phòng là vậy.

o Thứ ba

Sử dụng kháng sinh dự phòng giúp giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng. Từ trước tới nay với những bệnh nhân có vấn đề về toàn thân như tim mạch, đái tháo đường, thì chỉ định bắt buộc phải dùng kháng sinh dự phòng trước khi can thiệp để đảm bảo an toàn.

Tất nhiên với người khoẻ mạnh thì không bắt buộc nhưng nếu sau can thiệp có dùng kháng sinh thì việc dùng kháng sinh dự phòng trước chỉ có lợi chứ không có hại.

Vậy tóm lại là nên dùng kháng sinh khi nhổ răng để an toàn cho 1-2 lần nhổ răng.

Dùng kháng sinh sẽ tuỳ vào mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn, mức độ viêm nên sẽ tuỳ theo tiên lượng tình trạng răng của bạn.

Răng có đang viêm nhiễm cấp, mạn tính hay không.

Răng nằm ngầm, khó nguy cơ sưng đau, nhiễm trùng cao thì cần dùng kháng sinh phổ rộng, mạnh, liều cao. Răng dễ nguy cơ sưng đau ít thì dùng kháng sinh nhẹ hơn. Vì thế cũng không nên bê nguyên một loại kháng sinh cho tất cả các răng.

Với người không trong nghề không dễ để hiểu phân loại độ khó của răng một cách chi tiết theo tình trạng: Thân răng, chân, xương, độ há miệng…

Nên tôi sẽ đưa ra ở mức độ sửa đổi cơ bản giúp định hướng tiên lượng sưng đau.

1. Răng ít sưng:

Răng khôn hàm trên đã mọc ra hoàn toàn hoặc nhìn thấy 1 phần trong miệng của bạn.

Răng khôn hàm dưới đã mọc lên hoàn toàn, nhìn thấy cả thân răng giống răng hàm lớn ngay trước răng khôn. Vị trí cao nhất của răng khôn cao ngang hoặc hơn răng ngay trước nó.

2. Răng sưng nhiều hơn:

Răng khôn hàm trên ngầm hoàn toàn, thực ra mức độ sưng cũng không quá nhiều trong trường hợp này.

Răng khôn hàm dưới mới thấy 1 phần trong miệng, nằm thấp dưới răng trước nó nhiều.

3. Sưng nhiều nhất:

Răng khôn hàm dưới ngầm hoàn toàn không nhìn thấy trong miệng của bạn.

=> Với trường hợp 1 bạn có thể chỉ cần dùng kháng sinh và chống viêm nhẹ.

Theo Daniel Vlcek 2014 hầu hết Nha sĩ Thuỵ Sĩ thường chỉ dùng liều Amoxicillin 2g dự phòng cho người lớn + dùng 500mg 3-5 ngày sau nhổ nếu không có viêm nhiễm tại chỗ trước đó.

Các kháng sinh dự phòng nhẹ liều thấp thường dùng cho răng miệng chỉ dùng trong 3 - 5 ngày nếu trước đó không có viêm nhiễm:

- Amoxicillin 500mg/ lần, 3 lần/ ngày. Nên dùng liều dự phòng 2g ở 1h trước phẫu thuật.

- Augmentin (Amoxicillin + Clavulanate) 625mg/lần, 2 lần/ ngày.

- Clindamycin 150mg/ lần, 3 lần/ngày.

- Dùng Zinnat 500mg/lần, 2 lần/ngày cũng có hiệu quả.

Tôi đưa ra một số loại vì phòng trường hợp bệnh nhân dị ứng với loại này thì có thể thay thế bằng loại khác.

=> Trường hợp 2 và 3: Bạn vẫn nên cân nhắc dùng kháng sinh, chống viêm mạnh và liều cao hơn đặc biệt là khi đang có viêm nhiễm sưng đau:

Trường hợp 2 có thể cân nhắc liều Augmentin 625mg như trên.

Trường hợp 3 thường dễ sưng hơn.

- Augmentin 1g/lần, 2 lần/ ngày được đánh giá là rất mạnh, một số nghiên cứu xếp vào dùng cho can thiệp lớn, kéo dài.

- Clindamycin 300mg/ lần, 3 lần/ngày.

Có một số loại kháng sinh khác mạnh hơn hẳn trong điều trị nhiễm trùng nặng, nhưng đó là dùng trong bệnh viện đường tiêm khi đã bị áp xe nên tôi không nhắc tới.

Trước đây trong răng hàm mặt thường dùng Rodogyl nhưng nay không còn dùng phổ biến, thường nếu bạn đau răng rồi tự ra hiệu thuốc thì dược sĩ vẫn hay tự kê Rodogyl cho bạn.

Nếu đang có viêm nhiễm quanh vị trí răng khôn thì tuỳ thuộc mức độ viêm:

- Viêm ít: cảm giác ngứa, đau ít, ấn vào không có dịch mủ thì uống kháng sinh trước 1h là có thể nhổ.

- Viêm nhiều: đau, sưng nề đỏ, ấn vào có mủ chảy ra thì bạn nên dùng kháng sinh, chống viêm 2 ngày trước rồi mới tiến hành phẫu thuật và nên sử dụng đủ 7-10 ngày kháng sinh để tránh kháng thuốc.

Trường hợp này khá nguy hiểm với một số phòng khám không có kiến thức thấy đau là nhổ luôn cho hết đau khi chưa uống kháng sinh dự phòng dễ dẫn đến viêm mô tế bào (viêm lan rộng, sưng đau khó há miệng, sốt). Nặng hơn có thể nhiễm trùng máu NGUY HIỂM TÍNH MẠNG.

2) Chống viêm:

Nếu chỉ trường hợp 1 thì bạn có thể chỉ cần dùng chống viêm nhẹ như Alphachoay khá an toàn. Lưu ý thuốc có ảnh hưởng đến tiết sữa khi đang cho con bú.

Tôi bàn đến chống viêm mạnh để hạn chế tối đa sưng đau vẫn đảm bảo an toàn. Loại khuyên dùng để chống viêm mạnh nhất đều thuộc Corticoid. CON DAO 2 LƯỠI!!!

a. Loại phổ biến nhất trong các nghiên cứu là Methylprednisolone (hay dùng Medrol).

b. Nhưng loại đánh giá giảm sưng đau mạnh nhất là Dexamethasone.

Nghe thì phân vân vì dùng corticoid rất nguy hiểm, có điều vấn đề phải dùng đúng cách để đảm bảo hiệu quả, an toàn.

Tôi có thể kể cho bạn hàng loạt nghiên cứu dùng Corticoid giúp giảm tối đa sưng đau cho bệnh nhân khi nhổ răng khôn (Wei Cheong Ngeow 2016, Majid 2011, Klongnoi 2012, Bortoluzzi 2013, Nair 2013 ….

Và đặc biệt là một số trên tạp chí y học về phẫu thuật miệng của Pháp có phân tích khá chi tiết cơ chế và hiệu quả, khuyên dùng chống viêm trong phẫu thuật miệng, hàm mặt: Medicine Buccale Chirurgie Buccale Vol.14,NO 3 2008).

Quan trọng là chỉ nên dùng 3 ngày. Tuyệt đối không quá 5 ngày vì nguy cơ ảnh hưởng đến rất nhiều hoocmon của cơ thể, viêm loét dạ dày, đôi khi là nguy hiểm tính mạng nếu dùng kéo dài và dừng đột ngột.

Cân nhắc với những người có các bệnh toàn thân, đặc biệt là nội tiết, chuyển hoá. Vì thế lời khuyên là cho các bạn khoẻ mạnh. Đã có bệnh toàn thân hoặc đang bị ốm đau thì không nên dùng vì ngoài ảnh hưởng hoocmon thì nó cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trở lên nặng.

Có nhiều nghiên cứu khuyên dùng trước nhổ hiệu quả hơn. Khi nhổ thuốc đã lưu hành trong máu sẵn sàng chống viêm.

Ngoài cơ chế ngăn sản xuất chất gây viêm thì Corticoid còn có tác dụng co mạch, giảm tính thấm thành mạch, giảm huy động bạch cầu nên hiệu quả chống viêm, giảm sưng rất mạnh.

Cách dùng:

- Cách 1 (phổ biến):

Medrol 16mg uống 2-3 viên nên ăn no rồi uống vào buổi sáng trước nhổ răng 1 giờ.

Đau dạ dày thì có thể dùng thêm thuốc trung hoà axít dạ dày.( Nexium 40mg/ lần, hoặc 1 gói Mezapulgit 3.3g/ lần)

Đi nhổ buổi sáng vừa hiệu quả thuốc, vừa dễ kiểm soát cầm máu sau nhổ.

(một số bài khuyên 2-4h do chờ hấp thu thì khoảng 1-2h và T/2 (nồng độ thuốc trong máu giảm còn nửa) là 12-36 tiếng. Liều này được xếp loại trong nhóm liều cao: 32mg-100mg).

Dùng dưới 20mg/ lần đánh giá kém hiệu quả. Không dùng tăng liều vì hiệu quả chống viêm không tăng nhiều mà tác hại lại tăng.

Có thể thay thế bằng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm cơ cắn, cơ mông solumedrol 40mg ngay trước nhổ tốt cho người bị đau dạ dày các cách tiêm cho kết quả ngang nhau. Mà thuốc tiêm đắt, tiêm đau, hiệu quả ít khác biệt.

Một số nghiên cứu dùng trước nhổ 12h và sau nhổ 12h.

- Cách 2:

Dexamethasone 8mg ăn no và uống sáng, trước nhổ 1 giờ (có thể 2-4h).

Hiệu quả chống viêm mạnh hơn Medrol nhưng dùng không phổ biến.

Có thể thay thế băng liều 4mg tiêm ngay trước nhổ.

3) Giảm đau:

- Đau nhất là sau khi hết tác dụng thuốc tê, khoảng 3-4 giờ sau phẫu thuật vì thế tuỳ loại thuốc có thời gian hiệu quả khác nhau để chọn thời điểm dùng.

- Chỉ dùng chống viêm mạnh chưa đủ. Không dùng giảm đau sẽ thấy khá là đau đó. Sợ hại dạ dày mà không dùng giảm đau thì cũng đến khổ. Nhiều lúc ám ảnh luôn.

Tốt nhất vẫn nên dùng giảm đau vì đau nhất cũng chỉ 2-3 ngày đầu. Không hại được dạ dày ngay đâu mà sợ nếu dùng sau ăn no.

Lựa chọn giảm đau có 2 loại thường dùng.

Nếu dùng các loại NSAIDs có thể dùng ngay trước nhổ.

Nếu dùng loại chứa paracetamol thì nên dùng sau phẫu thuật (nhắc đến sau).

Vì NSAIDs tác dụng có thể kéo dài tới 7 tiếng như:

a. Ibuprofen 200mg/ lần

b. Meloxicam 15mg/ lần.

Đôi khi dùng giảm đau NSAIDs trước phẫu thuật 30-50 phút giúp giảm nguy cơ đau trong trường hợp răng khó khi nhổ tốn nhiều thời gian. Khi nồng độ thuốc tê giảm bệnh nhân vẫn ít thấy đau.

Giúp bệnh nhân không bị ám ảnh vì đau khi nhổ răng. Đặc biệt cho những bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm nhổ răng khôn.

Các loại NSAIDs khác giảm đau không bằng mà cũng có nhiều tác dụng phụ.

Cảm ơn các bạn đã đọc đến đây.

Chờ phần 2: Kiểm soát, giảm đau trong quá trình nhổ răng giúp hạn chế sưng đau sau nhổ nha!!!