Chủ đề 4: Phần 3

Tiên lượng toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến sưng đau trong và sau nhổ răng khôn.

.

.

Tiên lượng toàn diện chỉ khi đã nhổ xong răng khôn vì trong quá trình nhổ sẽ có những thay đổi nhất định so với kế hoạch trước nhổ.

Việc tiên lượng trước mức độ sưng đau khi nhổ răng khôn sẽ có những yếu tố thay đổi được để giảm nhẹ bớt, có yếu tố không thay đổi được thì cũng giúp bệnh nhân chuẩn bị trước tâm lý và sắp xếp thời gian nghỉ ngơi phù hợp.

Có trường hợp nhổ răng khôn xong nhưng rất nhẹ nhàng không sưng đau thì nhanh chóng trở lại sinh hoạt làm việc tương đối bình thường. Có trường hợp cần nghỉ ngơi một vài ngày vì mức độ sưng lớn hơn. Nhưng tối thiểu thì vẫn phải tránh hoạt động mạnh trong 12-24 giờ đầu sau nhổ (Ahana Goswami 2020).

.

.

TÓM TẮT YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

.

Các yếu tố : Tình trạng bệnh nhân, tình trạng răng và Bác sĩ phẫu thuật.

1. Giới tính: Thống kê nữ sưng, đau nhiều hơn nam khó thay đổi. Chuyển giới chưa rõ có thay đổi không.

2. Tuổi nên nhổ từ 17-25 khi răng bắt đầu mọc giúp hạn chế mở xương nhiều. Nhổ quá sớm mức độ đau lại tăng. Nhổ muộn sẽ khó nhổ cũng gây phản tác dụng.

3. Béo đau nhiều hơn gầy. Giảm cân rồi nhổ răng thì tuỳ bạn.

4. Tâm lý: Lo lắng nhiều cảm giác đau tăng vậy nên chọn Bác sĩ chuyên phẫu thuật thì không có gì phải lo lắng quá cả. Mọi người vẫn đi nhổ răng khôn thì bạn cũng làm được.

5. Nhổ trên 3 răng, dùng hơn 3 ống thuốc tê/ lần cảm giác đau tăng rõ. Nên nhổ 1 cặp cùng bên. Còn muốn một lần rồi xa nhau mãi mãi 4 răng khôn thì hơi đau hơn chút cũng đc.

6. Tối thiểu vạt và mở xương là cần thiết liên quan đến độ khó cửa răng.

7. Khi cắt răng hay gặp cảm giác đau buốt chút.

8. Răng sát hoặc ôm dây thần kinh răng dưới nguy cơ đau cao, khó nhổ.

9. Biến chứng trong và sau nhổ răng chắc chắn gây đau nhiều, khi nhổ cần hết sức nhẹ nhàng và cẩn thận, hỏi kỹ bệnh toàn thân trước nhổ.

10. Thời gian nhổ càng kéo dài, sưng đau càng tăng.

.

.

PHẦN TRÌNH BÀY CƠ BẢN

Các yếu tốt ảnh hưởng tới sưng đau khi nhổ răng khôn. Khá nhiều yếu tố (Bortoluzzi 2018, Santana Santos 2013, Benediktsdottir 2004, Reton 2001).

Các yếu tố có thể liên quan và ảnh hưởng lẫn nhau đôi khi có thể thay đổi được, khác biệt của các yếu tố nêu dưới đây đều có ý nghĩa thống kê liên quan đến sưng đau trong, sau nhổ răng.

.

- Giới tính:

Nữ thường sưng đau nhiều hơn so với nam liên quan hormon. Nữ thường mong manh hơn nam là điều đương nhiên.

Chuyển giới từ nữ sang nam không biết có giảm sưng đau không vì chưa tìm thấy nghiên cứu.

.

- Tuổi:

Người nhỏ hơn 20 tuổi đau nhiều hơn người trên 20-30 tuổi.

Người trên 33 tuổi cảm giác đau còn ít hơn nữa.

Nhưng lại không nên chờ sau 33 tuổi mới nhổ răng vì răng khôn mọc ra trong miệng từ 17-25 tuổi để kéo dài nguy cơ biến chứng để lại hậu quả.

Tuổi càng cao tiên lượng độ khó càng tăng sẽ tác động ngược lại mức độ sưng đau do cuộc nhổ kéo dài.

Nên nhổ từ 17-25 khi răng bắt đầu mọc cần loại bỏ ngay. Không cần thiết nhổ sớm quá khi mới hình thành răng còn nằm thấp phải tạo vạt mở xương nhiều tăng sưng đau.

.

- Chỉ số khối cơ thể BMI ( gầy-béo):

Khác biệt rõ người béo sưng đau nhiều hơn người gầy.

Ngoài sưng đau tăng thì người béo ảnh hưởng đến độ banh má hẹp làm khó khăn khi nhổ gây tăng thời gian nhổ, sưng đau tăng lại càng tăng.

Giảm cân rồi mới đi nhổ răng cũng khá là hay.

.

- Mức độ lo lắng của bệnh nhân:

Bệnh nhân càng lo lắng mức độ đau có tăng. Đơn giản vì càng lo lắng thì càng tập trung chú ý đến nó sẽ cảm nhận rõ đau hơn, khi ít lo lắng ta chú ý tới nhiều việc khác làm quên đi cảm giác đau.

Vậy nên với bệnh nhân khí chất ưu tư, lo lắng nhiều cần kiểm soát tốt mọi giai đoạn tránh tạo ám ảnh cho bệnh nhân.

.

- Số lượng răng nhổ/ lần:

Nhổ trên 3 răng/ lần mức độ đau tăng so với việc nhổ 1-2 răng. Tốt nhất là nhổ 1 cặp cùng bên đặc biệt là với răng khó.

Nhưng thi thoảng tôi vẫn khuyên bệnh nhân nhổ cả 4 cái 1 lần để đau 1 lần rồi xa nhau mãi mãi.

Vì có nhiều bệnh nhân không uống giảm đau sợ ảnh hưởng dạ dày rồi chịu đau và sợ chẳng dám nhổ cái còn lại.

.

- Số lượng ống tê tiêm:

Tiêm trên 3 ống thuốc tê mức độ đau tăng so với tiêm dưới 3 ống, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Việc hạn chế tối đa thuốc tê vừa giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê vừa giảm sưng đau.

.

.

- Phẫu thuật vạt:

Tất nhiên rồi, tôi đã nhắc đến ở bài trước phẫu thuật vạt đau hơn không vạt, và vạt càng rộng càng sưng đau tăng.

Một số quan điểm là khoét 1 lỗ thoát dịch vị trí huyệt ổ để giảm sưng đau giống như lỗ mọc răng tự nhiên, nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn cần kiểm soát cầm máu tốt.

Với răng khó nhổ, nằm thấp thường phải tạo vạt rộng.

.

- Mở xương:

Mở xương cũng tương tự như phẫu thuật vạt. mở càng nhiều càng tăng nguy cơ sưng đau và chảy máu sau nhổ.

Với răng khó, nằm thấp thường đòi hỏi mở xương nhiều hơn.

Đôi khi có mạch máu trong xương lớn hơn một chút sẽ lâu và khó cầm máu.

Quanh chân răng có lớp lá xương mỏng khác với xương xốp trong tuỷ xương hàm lân cận sẽ rất ít chảy máu. Việc mở nhiều mài mất lớp lá xương mỏng này làm tăng nguy cơ chảy máu.

.

- Cắt răng:

Tỷ lệ đau khi cắt răng là hay gặp các bệnh nhân cảm giác hơi đau chút xíu, ngưỡng tê chưa đạt.

Đôi khi chỉ là đợi một chút 3-5 phút cho tê ngấm thêm. Nếu đợi lâu mà cắt vẫn đau thì rất có thể là thất bại gây tê, cần tê thêm.

Khi cắt chạm vào buồng tuỷ có thể tiêm tê thêm chút trong buồn tuỷ có tác dụng cắt đau ngay.

.

- Răng liên quan thần kinh lớn:

Răng chạm vào dây thần kinh răng dưới dù tiêm tê tốt tỷ lệ có cảm giác đau chút khi nhổ vẫn cao, chính vì thế với những răng nằm thấp, sát vào thần kinh đặc biệt là chân răng ôm thần kinh tôi vẫn thường khuyên bệnh nhân nên vào viện nhổ dưới gây mê.

Không phải vì hoàn toàn không nhổ được trên ghế răng mà vì nguy cơ đau khi nhổ làm bệnh nhân ám ảnh và khi thất bại trong vô cảm đồng nghĩa với việc thất bại trong nhổ răng.

.

Xin phép giải thích sâu một chút về cơ chế thuốc tê tại chỗ và vô cảm thần kinh răng.

Vô cảm thần kinh ngoại biên là ngăn chặn dẫn truyền trên thần kinh từ điểm kích thích hoặc trên đường đưa tín hiệu lên não. Có thể bằng cách:

1. Thay đổi điện thế nghỉ của màng thần kinh.

2. Thay đổi ngưỡng kích thích.

3. Giảm tỷ lệ khử cực.

4. Kéo dài tỷ lệ tái phân cực.

.

Cơ chế chính của thuốc tê là ngăn cản hoạt động của kênh ion làm giảm tỷ lệ khử cực và giảm tốc độ tái phân cực của màng thần kinh. Cũng có tác dụng 1 phần đến điện thế nghỉ và ngưỡng kích thích. Làm ngăn chặn hoạt động dẫn truyền đồng nghĩa với việc mất đi cảm giác đau.

.

Một dây thần kinh răng dưới gồm rất nhiều sợi trục nhỏ đi song song, sợi vùng vỏ chi phối cho tuỷ răng hàm lớn, sợi ở trung tâm dây chi phối cảm giác cho răng vùng cửa.

Khi gây tê không phải đồng bộ tất cả các răng đều tê giống nhau về ngưỡng và thời gian tê trên toàn bộ dây thần kinh lớn vì tác dụng của thuốc tê ở vùng vỏ nhanh hơn và lâu hơn vùng trung tâm.

.

Khác nhau về vị trí sợi và loại sợi dẫn truyền thần kinh càng rõ khi so sánh trong tê vùng răng dưới bằng lidocaine 2% hoặc Articaine 4% là tê mô mềm kéo dài 180-360 phút trong khi tuỷ răng và xương chỉ khoảng 60 phút.

.

Với một kích thích mạnh vào toàn bộ sợi thần kinh ống răng dưới nguy cơ đau tăng rõ do kích thích toàn bộ các sợi và vượt ngưỡng ngăn chặn dẫn truyền.

Hơn thế nữa với răng đè đẩy thần kinh hoặc ôm ống răng dưới hầu hết là xếp vào loại rất khó nhổ do nằm quá thấp, thời gian nhổ sẽ phải kéo dài.

Còn nếu vẫn muốn nhổ trên ghế răng thì cần một số biện pháp để hạn chế tối đa nguy cơ đau và tổn thương thần kinh răng dưới.

.

1. Kết hợp uống thuốc giảm đau trước nhổ răng. Nên dùng loại mạnh và kéo dài như Meloxicam (mobic), Ibuprofen, không thì cũng Effralgan codein. Có tiền mê thì tốt hơn.

2. Lựa chọn bệnh nhân: với bệnh nhân dưới 25t tỷ lệ tê bì thấp hơn tốt nhất là chân răng chưa hình thành đầy đủ dễ lấy hơn. Bệnh nhân trên 30t thì hạn chế động vô.

3. Nhớ giải thích rõ nguy cơ tê bì không thì chả may bệnh nhân theo cả đời kiểu này mệt lắm.

4. Khi nhổ hạn chế tác động lực lên dây thần kinh vừa giảm nguy cơ tổn thương thần kinh vừa giảm nguy cơ đau bằng cách: MỞ XƯƠNG MẠNH TAY.

.

Răng ôm thần kinh thì chắc chắn chia chân là điều đương nhiên, mở xương bằng Piezotome được đánh giá an toàn hơn bằng tay khoan thông thường và cũng đỡ chảy máu hơn. Cứ quanh chân răng mà mở.

.

Đừng cố lạy đi lạy lại và bẩy mạnh khi còn kẹt. Như vậy dễ tổn thương thần kinh.

Mở xương nhiều sẽ có nguy cơ chảy máu nhiều, liên tục làm phẫu trường rất khó quan sát nên cần hút tốt, tránh hút vào thần kinh lớn vì sẽ gây tổn thương thần kinh.

.

Vậy nên bạn cần có 1 phụ cứng hỗ trợ. Không là khi nóng giận bẩy với bóc tách dễ bay lung tung lắm.

Sợi thần kinh lớn thì dai thật đó nhưng không phải là không đứt nha, tôi đã thấy đứt trong phẫu thuật.

.

Trường hợp không đứt thì tê bì tỷ lệ hồi phục vẫn cao. Trên thế giới hoặc ngay cả ở Việt Nam nối thần kinh khác thì là thông thường chứ nối thần kinh trong xương là khó thực hiện.

Khi đã mở xương nhiều việc lấy chân răng ra chỉ còn là gảy nhẹ và gắp chân răng ra như vậy sẽ an toàn.

.

=> Kết luận lại là răng ôm thần kinh nên nhổ dưới gây mê cho các Bác sĩ trong bệnh viện còn có việc làm. Răng đè đẩy thần kinh nếu thích thì có thể chơi được.

.

- Biến chứng trong quá trình phẫu thuật:

Với nhổ răng ra được nhẹ nhàng bình thường thì không quá đáng ngại. Nhưng vẫn phải nhổ hết sức cẩn thận, hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử tại chỗ và toàn thân tránh các biến chứng nguy hiểm.

.

Không nhổ răng khi đang sưng đau tại chỗ nhiều mà chưa dùng kháng sinh dự phòng.

.

+ Trượt bẩy: nguy hiểm vì đâm vào sàn miệng, vòm họng hậu qủa thì các bạn dễ hiểu.

+ Đẩy chân răng xuống sàn miệng, vào xoang hàm: với Bs đã có kinh nghiệm thì rất hiểm gặp nhưng có thể gặp với Bs hiếu kinh nghiệm, chính biến chứng này thì Bs này lại càng không biết xử trí làm sao.

Cách tốt nhất là chuyển ngay đến Bs cứng hơn chứ đừng cố loay hoay rồi để lại hậu quả khó lường.

+ Tổn thương mạch máu lớn, thần kinh: gây chảy máu nhiều, khó cầm, tê bì sau phẫu thuật.

+ Hiếm gặp hơn là gãy xương hàm, gặp khi bệnh nhân có vấn đề về xương và nhổ răng quá thô bạo.

….

.

- Biến chứng sau phẫu thuật:

Hiển nhiên nếu có viêm nhiễm sau nhổ răng thì bệnh nhân đau nhiều, có thể là viêm huyệt ổ răng khô hoặc ướt.

Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc sau nhổ rất quan trong giúp giảm sưng đau và nguy cơ biến chứng.

Bệnh nhân cần biết biểu hiện bình thường và bất thường để kịp thời xử trí.

.

- Thời gian phẫu thuật:

Thời gian phẫu thuật càng dài thì sưng đau càng tăng. Một số nghiên cứu đưa ra so sánh thời gian trên/dưới 25 phút, một số đưa ra 30 phút. Nhìn chung thời gian càng ngắn càng tốt.

Nhưng với những răng khó thì cũng không thể vội được vì nếu bẩy vội gãy chân bới lại lâu hơn.

.

Biết đầy đủ các yếu tố ảnh hưởng giúp chúng ta tiên lượng tốt hơn, chọn thời điểm đi nhổ răng khôn thích hợp.

Hẹn bài chăm sóc sau nhổ lần tới vì dài quá rồi.

Cảm ơn các bạn đã đọc đến đây!!!