SƠ LƯỢC VỀ CHỈNH NHA, SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THIẾT KẾ MẮC CÀI.

MỘT SỐ SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHỈNH NHA: mắc cài mặt ngoài, mặt lưỡi, ống, bằng máng trong (Invisalign…) ... Để lựa chọn phương pháp phù hợp với bệnh nhân.

.

.

Để tìm hiểu về chỉnh nha theo tôi nên biết qua các loại can thiệp của chỉnh nha và những yêu cầu cần có.

Chỉnh nha là một mảng trong Răng Hàm Mặt được đánh giá là đòi hỏi nhiều về tư duy logic nhất.

Chỉnh nha hiện đại ngày nay hầu hết bệnh nhân cần có 1 kế hoạch dài hạn nhanh nhất thì vài tháng, những ca khó phải vài năm. Đôi khi là từ bé tới tận giai đoạn trưởng thành mới kết thúc để chuyển qua giai đoạn duy trì kết quả.

Tất nhiên tư duy logic ở level càng cao kết hợp thêm kiến thức, kinh nghiệm, quan sát thì càng rút ngắn được thời gian điều trị.

.

.

Một bệnh nhân điều trị chỉnh nha sẽ trải qua các giai đoạn khác nhau, có thể là tất cả hoặc chỉ một giai đoạn thì tuỳ vào từng trường hợp.

- Chỉnh nha phòng ngừa (Giữ khoảng, loại bỏ thói quen xấu…)

- Chỉnh nha can thiệp giai đoạn sớm (Chỉnh nha giai đoạn mọc răng, đang thay răng vĩnh viễn và phát triển của xương hàm).

- Chỉnh nha toàn diện (Khi đã thay các răng vĩnh viễn) và duy trì kết quả.

- Ngoài ra còn có chỉnh nha phối hợp các bộ môn khác trong Răng Hàm Mặt như : Phục hình, phẫu thuật …

.

.

.

Chỉnh nha có rất nhiều quan điểm, trường phái khác nhau nhưng tất cả vẫn nhằm đạt được 3 yêu cầu:

- Đảm bảo chức năng: Hệ thống miệng-hàm (Stomatognathic system): nhai, nói, nuốt, há, thở, bắt chước liên quan đến răng, xương hàm, khớp thái dương hàm, cơ nhai.

- Sự cân bằng cấu trúc (răng, tổ chức quanh răng và mô mềm xung quanh)

- Thẩm mỹ (Thay đổi sắp xếp cung răng, xương làm thay đổi mô mềm giúp tăng tính thẩm mỹ)

Vậy nên di chuyển răng không chỉ đơn thuần là đều, đẹp mà cần đảm bảo chức năng và sự cân bằng mới có thể duy trì kết quả lâu dài.

.

Cả 3 đều chịu tác động bởi việc định vị các răng trên cung hàm theo 3 chiều không gian.

Chỉnh nha toàn diện có thể sử dụng một số phương pháp, khí cụ khác nhau nhưng nay xin bàn luận một chút về loại phổ biến nhất hiện nay ở Việt Nam là chỉnh nha sử dụng mắc cài.

.

.

Mắc cài là một công cụ gắn chặt lên răng giúp ta có điểm tựa gián tiếp để tác động lực lên răng. Vì bình thương bề mặt răng tự nhiên rất khó tác động lực theo ý muốn.

.

.

Từ năm 1728 một nha sĩ người Pháp đã dùng dây buộc vào các răng để sắp xếp lại răng theo một cung kim loại định hình cung răng ở mặt ngoài. Chỉnh nha khí cụ cố định đã bắt đầu hình thành.

- Tác dụng: Bắt đầu có thể tạo hình cung răng đều.

.

.

Năm 1887 EH Angle đã phân loại sai khớp cắn. Đến năm 1900 ông đã sử dụng khí cụ pin và ống,cung E và phát triển trường phái chỉnh nha không nhổ răng. Và giới thiệu Edgewise bracket kết hợp bẻ dây cung.

- Tác dụng : Đã kiểm soát hình thể cung răng và kiểm soát xoay răng cơ bản.

.

.

.

.

Charles H. Tweed đã phát triển chỉnh nha có nhổ răng báo cáo case lầm sàng vào năm 1940.

Brainerd F. Swain giới thiệu mắc cài hai cánh cải tiến có đế cong, vẫn cần bẻ dây.

.

- Tác dụng: Kiểm soát xoay răng tốt hơn. Vẫn còn nhược điểm là chưa dùng được dây đàn hồi nhẹ.

.

.

.

.

.

SỰ RA ĐỜI KHÍ CỤ DÂY THẲNG

Năm 1970 Lawrence Andrews sau khi phân tích 120 bộ răng được cho là đều, đẹp, bình thường chưa chỉnh nha ông đã tổng hợp thông số tiêu chuẩn của Andrews về trong – ngoài, tip, torque mỗi răng để đưa ra thiết kế tiêu chuẩn cho Khí cụ dây thẳng (Straight-Wire Appliance: SWA) một bước tiến vượt bậc, đơn giản hoá trong điều trị.

Mắc cài giúp sắp xếp các răng dễ dàng hơn theo:

- Tương quan vị trí trong-ngoài của răng.

- Độ nghiêng răng theo chiều gần-xa (Tip)

- Độ nghiêng răng theo chiều trong-ngoài (Torque)

.

.

Vậy Andrews đã thiết kế mắc cài kiểu gì để dùng được dây thẳng????

- Chọn vị trí gắng mắc chọn ở trung tâm của mặt ngoài răng, nơi mà ít phải uốn dây cung trên cung răng nhất.

- Thay đổi độ dày đế mắc cài (từ mặt dán đến điểm đáy của slot hay đáy của khe đi dây cung) để dây cung đi trong khe có thể trên 1 đường cong liên tục mà không cần bẻ các gấp khúc dây như trước đây. Và xác định vị trí răng theo chiều trong – ngoài.

- Thêm độ nghiêng gần-xa của khe để kiểm soát tip. Thêm nghiêng trên dưới và mặt đáy slot để kiểm soát torque theo thông số quy chuẩn.

.

.

.

Tác dụng:

- Sự cải tiến kiểm soát cung răng cả tip, torque, trong – ngoài của răng, sử dụng dây thẳng kiểm soát lực nhẹ tốt. Nền móng cho thiết kế mắc cài ngày nay.

- Ưu điểm: dễ đặt dây cung, rút ngắn thời gian làm trên ghế răng, bệnh nhân dễ chịu.

.

.

Tuy nhiên sẽ có nhược điểm:

- Giải phẫu răng mỗi người có sự khác nhau nhất định và thẩm mỹ cũng sẽ thay đổi ở mỗi cá thể. Mọi thông số chỉ là tương đối chuẩn. Ngày nay có thể khắc phục bằng cách chế tạo bộ mắc cài cá nhân hoá về thông số theo giải phẫu răng của bệnh nhân.

- Đòi hỏi gắn mắc cài chuẩn ngay từ đầu.

- Sử dụng cơ học trượt trong trường hợp đóng khoảng gặp phải ma sát. Đôi khi vẫn cần sự hỗ trợ thêm của các khí cụ khác.

.

.

.

Những năm sau đó đến gần đây thì chỉnh nha vẫn dựa trên những nguyên tắc cơ bản của Andrews. Chỉ có một số thay đổi lựa chọn chỉ số tiêu chuẩn tip, torque cho phù hợp từng trường hợp như hệ thống mắc cài Roth và MBT (McLaughlin-Bennett-Trevisi)…

Có 2 loại Slot 0.018 và 0.022 phổ biến.

Mỗi loại có ưu, nhược điểm riêng nên tuỳ lựa chọn.

.

Loại Slot 0.022 thường được bác sĩ đóng khoảng bằng dây thẳng (ma sát trượt) lựa chọn do.

- Mới gắn mắc cài đi dây dễ và đỡ đau răng hơn.

- Đóng khoảng dễ hơn do lên dây đủ cứng nhỏ hơn slot sẽ giảm ma sát trong quá trình đóng khoảng.

- Và hạn chế cuộn cung răng theo chiều trước-sau hơn.

.

.

.

Slot 0.018 thường được Bác sĩ bẻ dây, đóng khoảng bằng loop lựa chọn.

- Do rút ngắn thời gian nhờ giảm số lượng dây phải dùng. (0.018<0.022).

- Với dây nhỏ nhưng tác dụng lực đàn hồi lên lớn hơn so với slot 0.022 do khoảng khe giữa dây cung và mắc cài nhanh chóng điền kín bởi dây.

.

.

Việc chọn thông số torque của mắc cài phù hợp cho từng bệnh nhân với hệ thống dây thẳng được đánh giá khá hay.

VD:

- BN cung hàm hẹp thì torque răng nanh trên chọn từ 0 hoặc +7 theo MBT, cung hàm rộng chọn loại -7. Răng nanh dưới cũng tuỳ chọn.

- Hoặc khi điều trị bù trừ hạng II hoặc III không nên đưa torque răng về chuẩn mắc cài có sẵn nên trước đây sẽ không lên dây SS lớn vì đẩy chóp ra ngoài xương. Nay có thể chọn torque thiết kế cá nhân để bù trừ.

Sự cải tiến không ngừng của thiết kế mắc cài nhằm mục đích chính giúp kiểm soát lực tác động lên răng cả về hướng và cường độ lực để di chuyển răng theo mong muốn một cách chính xác hơn.

.

.

Các trường phái chỉnh nha bẻ dây vẫn sử dụng mắc cài theo thiết kế mắc cài dây thẳng nhưng có một số ưu điểm:

- Loại bỏ được một số nhược điểm của dây thẳn để tăng tính cá nhân hoá, không chịu tác động ma sát trượt.

- Gắn mắc cài lệch vị trí vẫn kiểm soát được kết quả nhờ bẻ dây. Tính toán lực chính xác hơn.

- Thực sự hiểu được cơ sinh học để bẻ dây cung chuẩn, kiểm soát lực tốt thì đây đúng là nền tảng cơ bản của chỉnh nha.

Đổi lại thì sẽ có nhược điểm:

- Thời gian làm trên ghế răng kéo dài.

- Đòi hỏi thao tác kỹ thuật phức tạp.

- Bệnh nhân thường ít thoải mái hơn đặc biệt khi dùng một số loại loop dễ tỳ vào môi, lợi làm trợt niêm mạc.

.

.

Ngoài kiểm soát thông số thì thiết kế mắc cài cần giúp tăng tính thẩm mỹ và dễ chịu cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.

.

.

.

.

CÁC LOẠI MẮC CÀI KHÁC

THAY ĐỔI VẬT LIỆU: sử dụng mắc cài sứ, nhựa..( tuy nhiên nếu chỉnh nha dây thắng thì vật liệu này tăng ma sát hơn mắc cài kim loại thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn ít.

THAY ĐỔI THIẾT KẾ:

- Dùng mắc cài nhỏ hoặc ống:

Trong các case dễ giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, dùng cho những ca đơn giản khi chỉ có xoay răng nhẹ, khe thưa,… ít cần kiểm soát tip, torque.

.

.

- Mắc cài tự buộc.

Thiết kế mắc cài về thông số vẫn giống thông thường nhưng giảm bớt việc dùng chun buộc bằng cách tạo chốt chặn để bản thân mắc cài tự giữ dây cung trong slot.

Cũng có rút ngắn thời gian điều trị hơn 1,5 – 3 tháng trong một số nghiên cứu (Ales Celar 2013: Systematic review) nhờ giữ dây bằng cạnh kim loại giảm hẳn ma sát so với dùng chun và lực không bị giảm nhanh như dùng chun bị mất đàn hồi sau một thời gian buộc.

Không có sự khác biệt về đau tức răng trong quá trình điều trị so với mắc cài thường.

Chi phí đắt hơn mắc cài thường.

.

.

.

- Mắc cài thiết kế cá nhân hoá

Khi bệnh nhân đến phòng khám được ghi lại hình thể răng và chế tạo ra bộ mắc cài với các chỉ số phù hợp với hình thái giải phẫu răng của bệnh nhân.

Loại mắc cài này khắc phục được nhược điểm sai lệch giải và dễ đạt kết quả điều trị nhất theo phương pháp chỉnh nha dây thẳng.

.

.

.

- Mắc cài dán mặt lưỡi.

Mắc cài này sẽ thay đổi thông số về độ dày tip, torque theo mặt trong của răng.

Nghiên cứu so sánh mắc cài mặt ngoài và mặt lưỡi của Niha Naveed 2020 cho thấy:

Thẩm mỹ tốt hơn và giữ được độ bóng men mặt ngoài, ít bị đốm trắng mặt ngoài hơn.

Thuận lợi trong đánh lún vùng răng cửa và di xa răng hàm khi dùng vít neo chặn.

Loại này dùng lực sẽ nhẹ hơn do vị trí dây cung gần trung tâm cản của răng hơn so với mặt ngoài.

Đổi lại bệnh nhân sẽ khó chịu hơn vì vướng, đau lưỡi ảnh hướng nhiều tới phát âm nên bệnh nhân giao tiếp có bị ảnh hưởng.

.

Ăn nhai khó lúc đầu do thường phải nâng khớp ngay sau gắn mắc cài bởi cắn vào mắc cài ở phần lớn các bệnh nhân.

Kết quả điều trị thì tương đương với mắc cài mặt ngoài.

.

.

.

- Chỉnh nha bằng máng trong suốt (Invisalign…)

Thẩm mỹ, dễ chịu hơn, sự thay thế mắc cài bằng các attachment composite giống màu răng. Dán trên mặt răng để kiểm soát lực tác động lên răng.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra răng thời gian điều trị của dùng máng trong suốt ngắn hơn nhưng hiệu quả kiểm soát tip, torque, đóng khớp cắn không bằng được sử dụng mắc cài (Yunyan Ke 2019)

.

.

Vậy nên với những case dễ thì đây là lựa chọn rất tốt. Những case khó thì cần hỗ trợ thêm bởi các khí cụ khác hoặc chuyển sang chỉnh nha mắc cài.

Có điều chi phí điều trị thường cao hơn hẳn các phương pháp sử dụng mắc cài.

.

.

.

Vẫn còn nhiều loại thiết kế mắc cài khác nhưng ít dùng nên tôi không nhắc tới.